- O que a lei definiu: o rol da ANS é referência básica, e não lista fechada de coberturas.
- Critérios objetivos: a cobertura fora do rol depende de comprovação de eficácia ou de recomendação técnica reconhecida.
- O que não basta: apenas a prescrição médica, sem o enquadramento nos critérios legais.
- Primeiro passo: obter a negativa por escrito, com a justificativa da operadora.
O que mudou com a Lei 14.454/2022
A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde para estabelecer que o rol de procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar constitui a referência básica para os planos contratados. A redação encerrou a leitura de que a lista funcionaria como limite absoluto da cobertura.
A mesma lei, porém, não transformou a cobertura em algo ilimitado. Ela fixou critérios para as hipóteses de tratamento não previsto no rol.
Os critérios previstos em lei
Para que um tratamento fora do rol seja coberto, a lei exige prescrição por médico ou odontólogo assistente e o atendimento a pelo menos um destes parâmetros:
- existência de comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
- recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde, a Conitec; ou
- recomendação de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que também aprovadas para seus nacionais.
É por isso que a simples prescrição, isoladamente, costuma não ser suficiente para reverter uma negativa. O que sustenta o pedido é a demonstração técnica de que o caso se enquadra em um desses critérios.
O que fazer diante de uma negativa
| Etapa | Por que importa |
|---|---|
| Pedir a negativa por escrito | A operadora deve informar a justificativa, e o documento delimita o que será discutido |
| Reunir o relatório médico detalhado | Deve indicar o diagnóstico, os tratamentos já tentados e a justificativa técnica da indicação |
| Verificar o enquadramento legal | Identificar qual dos critérios da Lei 14.454/2022 ampara o caso concreto |
| Registrar reclamação na ANS | Pode resolver administrativamente e documenta a tentativa prévia |
Uma observação necessária
Cada caso depende do diagnóstico, do tipo de contrato e da fundamentação apresentada pela operadora. Não existe resultado garantido em discussão de cobertura, e desconfiar de promessas nesse sentido é prudente. O que é possível fazer é avaliar tecnicamente se a negativa se sustenta diante dos critérios legais.
Conclusão
A Lei 14.454/2022 deslocou a discussão do texto da lista para a fundamentação técnica do caso. Uma negativa bem enfrentada começa por documentação organizada, e não por urgência. O escritório Santos, Vale & Figueredo Advogados atua em Direito à Saúde, com análise de contratos e de negativas de cobertura.
